[공유] 미국의료보험, 몇가지 기본용어 정리.

물,바람,모래.. 그리고 초록빛 (My Life with Cancer) | 씨씨
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확실히 닥치면 여러가지를 배우게 된다..

오늘 보험회사 몇군데와 이야기하고, 닥터 오피스와도 이야기하고, 조직검사 스케쥴도 잡고... 그리고도 여전히 방대한 양의 자료조사 중이다.. 애고.... 머리 아프다..

이 기회에 몇가지 기본적인 미국 의료보험 용어를 정리하는 것도 좋을 것 같네요..

첫째.. Pre-condition
미국에서 가장 큰 문제가 되고 있는 점이죠..
이미 병을 가지고 있는 사람은 (이를 pre-condition이라고 부릅니다)
대부분의 보험회사에서 가입을 거부당하거나 할증료를 내야 합니다..

그럼, 새로운 보험을 신청했을때는 건강했는데, 보험 개시일 이전에 병을 진단받으면 어떻게 될까?
보험회사에서 Pre-condition 으로 취급해서 의료비 지급을 거부하는지?
(제 경우도 해당되기 때문에 아주 궁금한 상황이었죠..)

대답은, 아니다.. 입니다..
의료보험을 신청한 날에 (Application Submission day) 진단받은 병명이 없으면,
보험이 시작되는 날 (Effective day) 이전에 발견된 병에 대해서 보험회사가 plan 에 따라 의료비 지급을 합니다..

미국의 의료보험은, 아직 전국민 보험이 아니기 때문에, 의료보험사를 옮길 때, 곧바로 보험이 적용되는 것이 아니라, 보험 시작일까지 한달정도 유예기간이 있는 경우가 많습니다..

둘째.... Deductible (Annual)
미국의 개인보험에는 Deductible 이라는 개념이 있는데, 의료보험 회사마다 그 표현을 조금씩 달리해서, 표준적인 의미를 확인하기까지 약간의 혼동을 겪었습니다..

이 디덕터블 금액 액수만큼 환자가 지불하기 전에는 보험회사에서 보험금을 지급하지 않습니다.. 단, Deductible Waiver 인 항목은 바로 의료비 지급을 시작합니다...
(일년에 한차례의 정기검진 또는 의사의 오피스를 방문하는 것은, 대부분의 plan 에서 waiver 항목입니다)

디덕터블이 높으면 월보험료가 싸고, 디덕터블이 낮으면 보험료가 비싸집니다..

세째.. Co-insurance
보통은 20%, 30%, 40% 의 Co-insurance 로, 환자가 plan 에서 약속한 만큼의 금액을 부담합니다..  당연 Co-Ins 가 낮으면, 월보험료가 비싸고, 높으면 보험료가 쌉니다..

개인이 Deductible 금액만큼 의료비를 지불한 후에도, 보험회사에서 100% 를 지급하는 것이 아닙니다. 보험회사는 Co-insurance 의 보험회사 비율만큼만 지불합니다..

이걸로 끝이냐? 절대 안심할 수 없습니다..
보험회사는 각 병원과 개별적으로 의료수가 계약을 맺습니다..
Contracted price 또는 Negotiated fee 라고 불러요..
그런데, 대부분의 병원의 진료비는 이 계약맺은 의료수가보다 비쌉니다.
보험의 종류에 따라 병원은 실제 진료비와 계약금액간의 차이를 환자에게 요청할 수 있습니다.. 그래서, 보험을 살때, In-Network 의 경우에 이런 별도의 부담금이 없는지 일단 확인을 하는 것이 좋습니다.

개인은 디덕터블을 포함하여 본인분담금을, Maximum Out-of-pocket 에 이를때까지 지불해야 합니다..

네째.... Maximum Out-of-pocket (annual)
그래서, 각 의료보험 플랜에는 바로 환자 개인이 지불하는 총액에 최대치가 있습니다.
즉, 개인이 디덕터블을 포함해서 지불한 의료비가 최대 out-of-pocket  액수에 이르면,
그 이후에는 보험회사가 모든 진료비를 부담합니다..
(단, 이는 annual 이기 때문에, 일년이 지나면 다시 제로에서 카운터가 시작되죠...)

다섯째 .. Co-payment
의사 오피스를 방문하는 것은 대부분 deductible waiver 에 해당하는 항목인데,
대신 방문할때마다 co-payment 라고 일정금액을 지불하게 됩니다..
대부분 $25, $30, $40, $50.... 이 정도의 금액입니다..

이건 대략 기본적인 용어들만 설명한 것이고,
미국 의료보험은 상당히 복잡합니다....
그래서, 적당한 의료보험을 찾아주는 브로커가 별도의 직업으로 있어요... ㅎㅎㅎ

[씨씨]님의 블로그엔 정말 유익하고 훌륭한 미국 정보가 많습니다.
도움 말씀도 친절하게 해주셔서 늘 감사하구요.
다른 분들께도 좋은 정보가 되리라 믿으며 퍼왔습니다.